IL PAZIENTE FRAGILE

La frattura di femore nel paziente anziano è una patologia grave e frequente con una prognosi severa ed una mortalità annua stimata tra il 20-30%. Grazie anche all’allungamento dell’aspettativa di vita l'incidenza della patologia è in aumento,  e si prevede che per il 2050 nel mondo vi saranno circa 21.000.000 nuovi casi all'anno. Il costo sociale della patologia è elevato dato che il 25% dei pazienti autonomi, nel primo anno dopo la frattura, richiedono necessariamente il ricovero in strutture sanitarie ed il 60% necessita di assistenza in una o più attività della vita quotidiana. La qualità delle cure e i costi connessi con la cura dei pazienti con fratture dell'anca sono quindi  problematiche importanti dal punto di vista medico ed economico. Nonostante i miglioramenti sostanziali nella tecnologia medica, le complicanze postoperatorie e la mortalità dei pazienti geriatrici con frattura, rimangono elevati. La durata della degenza ospedaliera (LOS) è un fattore importante che determina l'utilizzo delle risorse e l’aumento dei costi. Tra le complicanze postoperatorie più frequenti in questa tipologia di paziente c’è il delirium che comporta un peggioramento delle funzioni cognitive, un aumento delle complicanze postoperatorie, un allungamento dei processi riabilitativi e della durata della degenza, l’aumento d’incidenza di ricovero postoperatorio in residenze sanitarie per non autosufficienti e l’aumento della mortalità.

Il delirium postoperatorio ha un’incidenza compresa tra il 14-56% e può essere influenzato dal tipo di farmaci assunti, dallo stress, ma soprattutto dal dolore, dalla terapia analgesica e dal tipo di chirurgia.

Ci sono 2 ipotesi principali per spiegare la natura complessa del delirio.

Il primo sottolinea il ruolo dell'infiammazione, in particolare l’azione delle citochine sulla barriera emato-encefalica e l'impatto dello stress cronico sui livelli di citochine e cortisolo.

Il secondo evidenzia gli squilibri neurochimici che influenzano la neurotrasmissione. I cambiamenti neurochimici sono da ricercare nei sistemi dell'acetilcolina, dopamina, glutammato, acido gamma-amminobutirrico e serotonina. Un recente studio di neuroimaging ha studiato la forza di connettività funzionale allo stato di riposo tra le regioni che producono o utilizzano acetilcolina e dopamina durante e dopo un episodio di delirio utilizzando la risonanza magnetica funzionale (fMRI). Rispetto al gruppo senza delirio, i pazienti con delirio hanno mostrato interruzioni nella reciprocità della corteccia prefrontale dorsolaterale con la corteccia cingolata posteriore e riduzione reversibile della connettività funzionale delle regioni sottocorticali. Un altro studio fMRI si è concentrato sul disturbo del sonno  nel delirio e ha mostrato una disregolazione della rete in modalità predefinita e delle aree di elaborazione della coordinazione mentale dal nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo.

Non è chiaro se diversi regimi di anestesia influenzino lo sviluppo della POD. Studi di coorte, analisi retrospettive o secondarie e RCT hanno mostrato risultati contrastanti e non definiscono un ruolo negli adulti. Tuttavia, un importante fattore nella gestione del POD è un'adeguata riduzione dello stress con un’analgesia sufficiente, una scelta appropriata di analgesia e l'uso di oppioidi intraoperatori. Attualmente, rimane poco chiaro se la somministrazione intraoperatoria di analgesici a breve durata d'azione abbia un impatto sul POD. Alcuni studi osservazionali hanno reso disponibili dati che suggeriscono che l'analgesia fornita con la somministrazione continua di remifentayil potrebbe ridurre l'incidenza del POD rispetto a un regime a boli con fentanyl, ma per trarre conclusioni convincenti, sono necessarie prove da RCT.

Sebbene un elevato dolore preoperatorio e postoperatorio siano fattori di rischio per delirio, gli analgesici oppioidi possono anche essere un fattore di rischio rispetto agli effetti collaterali e alla disfunzione d'organo. Analgesia controllata dal paziente (PCA) potrebbe essere un'opzione se il paziente è in grado di titolare il farmaci e trovare il giusto equilibrio tra l'analgesia e la dose minima di oppioidi

Tra le tecniche antalgiche utilizzate e più efficaci in caso di frattura di femore, il blocco della fascia iliaca e/o del nervo femorale hanno un ruolo primario. In un contesto di analgesia multimodale il blocco del nervo femorale permette una riduzione di farmaci potenzialmente pericolosi per un soggetto anziano gravato da numerose morbilità. Se l’anestesia loco-regionale, ed in particolare il blocco del nervo femorale preoperatorio sia anche in grado di ridurre l’incidenza di delirium e delle complicanze postoperatorie, non è stato ancora ben valutato.

Il nostro obiettivo è di giungere attraverso all’analisi della letteratura scientifica a protocolli di gestione del dolore postoperatorio che tengano in considerazione la fragilità dei pazienti anziani con fratture di femore e che possano allo stesso tempo contribuire a ridurre l’incidenza di delirium perioperatorio.

1. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer. 2017, pp 1177-89. 31.

2. Choi SH, Lee H, Chung TS, Park KM, Jung YC, Kim SI, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry 2012; 169: 498-507. 32.

3. Kyeong S, Choi SH, Eun Shin J, Lee WS, Yang KH, Chung TS, et al. Functional connectivity of the circadian clock and neural substrates of sleep-wake disturbance in delirium. Psychiatry Res Neuroimaging 2017; 264: 10-2.